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简讯2016第十九期
简 讯
第十九期
北京大学口腔医院门诊部 2016.5.30
病案规范化书写及管理培训
医疗管理系列讲座压轴一讲请来北京大学口腔医院病案管理科王晓霞主任讲解病案规范化书写及相关的管理和保存规定。
讲座首先从如何写好病历切入，写好病历主要应从两方面着手：规范书写格式、提高内容质量。遵循2010年新的病历书写规范，门诊小病历书写内容需包括：主诉、现病史、既往史、药物过敏史等，特殊情况须记录个人史及家族史；体格检查、初步诊断；处置意见和医师签名等。提醒书写门诊大病历时不要遗忘填写病历首页（尤其是电子病历患者），副页不要忘填姓名、病历号、就诊时间和科室等。此外需注意首诊病历的完整性。
电子病历作为未来发展的趋势，总院部分科室已经实行，本着未雨绸缪的原则，王晓霞老师具有前瞻性的讲解了电子病历使用的注意事项。主要提到几点：按各个科室和专业的要求正确使用；根据诊断及治疗设计选择正确的模板；根据病情实事求是填写，不能盲目照搬照抄模板内容。
王晓霞老师讲到2014年7月总院门诊病案质量检查结果以及改进意见，供门诊部参考：专科检查同时应强调口腔整体的概念；关注病历书写的细节和格式，提高病历质量；进一步加强病历书写管理，项目填写完整；学生签名以备检查等。最后提到门诊大病历扫描以及扫描件的管理和应用，值得门诊部参考。
本讲结束，本季医疗管理系列讲座将告一段落。大家对讲座的评价普遍较高，感谢门诊部每一位工作人员对此系列讲座投入的热情，更希望将学习到的理念和知识应用到日常工作中，将知识转化为行动，最终推动门诊部发展。
医务 张琼
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